医改辩论，和其他公共政策讨论一样，以用语清楚为上。不过这并不是处处可以得到满足的要求。以近来在一些卫生官员和卫生经济学家口中频频出现的“政府主导”为例，他们的主张究竟是什么呢？
什么是“政府主导”？
“主导”这个词本身就多义，它可以是“占优势地位的”、“占支配地位的”，也有“领导的”、“向导的”意思。具体到医疗卫生这样事关人命和健康、无可避免要耗费大量人力物力财力、涉及多主体的行为和责任边界的事情，以“政府主导”为纲领，是不是划清政府在满足人民的医疗卫生需求方面所必须承担的责任边界呢？
让我们先从别的领域谈起吧。如果要举出歧见最小的例子，说明某项事务完全不用“政府主导”，那么我选两项，一是国防，二是餐饮。是的，我们一般不会——也没有听说谁会——在讨论国防和餐饮这两项事务的时候，隆重其事地高举“政府主导”的旗帜。
道理各有不同。国防是完全由政府负责的事务，举凡国防战略的提出和实施、国防设施布局、武器装备的生产和供应、兵员的征召、训练和组织，一概都是国家事务——政府全盘操持，绝不假手他人。这当然不是说国防无须人民参加——没有那样的事——但是动员和组织的责任，清清楚楚由承担。国防事业需要的巨大财力，不靠捐赠，也不靠利润驱动的市场动员，而是依凭唯有政府才可以合法进行的强制收税。与这一切相对应的，是政府全盘承担国防的责任。天下任何政体的国家，要是连国防都办不好，其他就什么也不要谈了。
是的，没有任何心智正常的人会说什么国防应由“政府主导”。国防本来就是政府包办的事务，说“主导”，是减轻政府的职责。当然，政府全包就一定要负全责，否则，“亡国之君”的奇耻大辱又从何而来的？中国近代以降，在维护国家独立方面，从大清皇帝到蒋委员长，实在都有难以交代的地方。国防事务政府不包办，或包而没办好，人民难以原谅。
餐饮是另外一回事。至少我们现在看到的满大街五花十色的餐饮，既不是政府包办，也不是“政府主导”的。今天甚至没有人在意，当下之中国餐饮，到底是不是——以及还需要不需要——“政府主导”。这是中国最为开放的行当之一：无论国有集体中外私人都可以进来一试身手，只要有足够的顾客埋单，谁都有机会生存发展。说过几次，我国的餐饮业很争气：没有“吃饭难、吃饭贵”，没有乱收费，没有“投资过热”，也无须政府操劳调控！
餐饮也许平常无奇。不过不需要抬杠，当下不少“专家”口中念念有词的“事关国计民生”、“严重的信息不对称”、“诱导性消费”等等，全部符合餐饮活动。不是吗？对于“以食为天”的人民来说，餐饮不但关乎国计民生，而且关乎生命健康。老外不懂饺子的馅从何而入，你我也无从知道可口可乐的配方和沙嗲的成分——信息当然不对称。餐馆也肯定为引诱食客各出奇招，否则他们为什么不挂“游泳池”的招牌或打出“饮食必增肥胖”的广告？是的，餐饮业具备了似乎非“政府主导”行业的一切特征，可是就是听不到谁主张政府主导餐饮业！
不是说政府在餐饮业方面全无作为。不是的，法律文本的记载和现实的观察表明，我国当下的餐饮业虽然不是、也无需政府主导，但政府对餐饮活动还是有清楚的管理职责。无论多么“自由”，总不可以卖孙二娘式的包子——任何危害或损害顾客生命和健康的餐饮活动，不但受政府监管、调查和处置，而且政府还为预防损害而进行事先的管制，例如开办餐饮的资格审查，以及生意进行中的品质检查、通报和违规惩罚。没有恰当的政府管理和服务，红火的餐饮业是不可想象的。如果这个行当还有什么问题有待解决，那么我们总也可以在政府行使管制权力的边界和效率方面，找到答案。
这样，我们至少有了两项无须“政府主导”的事务。国防不满足于“政府主导”，是因为这严格意义上的公用品,政府包办才是正着。在这个领域，政府行为和责任的边界非常明确，容不得含糊不清的“主导”，而是清清楚楚的全权行动和全权负责。餐饮则不需要“政府主导”，则因为餐饮服务根本就可以由民间私人在竞争的市场环境里提供，只要政府负起恰当管制责任就可以了。在这两个例子里，不讲“政府主导”并不意味不需要政府承担职责，而恰恰可以把政府的行为和责任边界，勾勒得更为清楚和明确。
宣布“卫生医疗由政府主导”到底是什么意思呢？说“公共防疫”是类似国防那样的公用品，非政府凭财政资源、用强制手段才能办好吗？那就干脆宣布由政府包办公共防疫吧！为此，法律要有清楚的授权，财政要有足额的拨款，舆论要有充分的支持，而更加重要的是，一旦公共防疫方面出了问题，唯政府的行政责任是问。
公共防疫以外，疾病的治疗和防治，要不要“政府主导”呢？我以为不要——不是辩论该不该要、而是所要之物含糊不清。以一位公民得病为例，要是全盘仰仗政府，即由政府开办的医院负责包治、全部花费由财政报销，那就和公共防疫或国防一样，宣布“政府包办一切疾病防治”好了。做不到吗？那就清楚地提出来，政府究竟可以在一个多大的范围内、以什么样的质量标准、通过什么样的执行机制，为哪些人包办哪些疾病的治疗。
这里有两个要点。其一是量力而行，政府包办的范围和标准要以做得到为依归，因为无论愿望多么好——“疾病相扶持”是《孟子》就说过的——办得到才算。其二，政府办不到的，固然要鼓励民间、市场来办，就是政府有把握包办的，也绝对不能禁止民间和市场参与。这一点重要，因为增加了民间和市场对政府包办医疗部分的服务竞争，不但可以减轻政府包办的压力，而且有助于保证政府包办部分的医疗质量——倘若包办医疗搞得实在太差，患者总还可以自费另求高明。
“政府主导医疗”的纲领和口号，既没有清楚规划现阶段政府办医疗的范围和职责，也没有明确交代，在政府不能包办的领域和范围，还要不要鼓励民间的和市场的医疗服务的发展。这个口号尤其没有回答，即便在政府承诺包办的医疗范围内，是否还要允许非政府的、民间的和市场的医疗服务来参与竞争。相反，“政府主导”口号的天然模糊性，很容易掩盖以下倾向，那就是政府承诺包办医疗的范围很大，实际能够做到的很少或很差，但又禁止或不鼓励非政府医疗服务的资源动员。
那就成就了本文所谓的“包而不办”——一种最糟糕的组合，也是笔者以为当下我国医疗问题的症结所在。下面以最近卫生部顾问热衷的“英国医疗模式”为例，略作分析。
“英国模式”问答录
上月到伦敦开会，就便与几位老朋友和同学见面。会议的话题是信息和通讯，可大家谈得多的却是医疗。知道“英国医疗模式”正在国内升温，闲谈中就请教英国医疗制度的实际情形。事先要说明，下文不过是我自己在闲谈后的笔记，因此所有可能的误差——事实的和文字的——概由笔者负责。
问：你们在英国生了病，怎么获得医疗服务？
答：如果不是很急的毛病，一般先约GP就诊。所谓GP，就是“General Practitioner”,（“通用的家庭医师”），他们通常在遍布英国城乡的社区诊所工作，很方便的。至于急诊，就要到医院。
问：就是说，英国医疗机构分为社区诊所和医院？
答：是的。前一类就是Community-based primary health care，即社区为基础的初级卫生保健，后一类是Hospital-based specialist services,即医院为基础的专门医师服务。除了急诊，英国医院还设有很多不同的专科，接受社区诊所GP的转介（refer）。比方我腹部觉得不适，约了社区的GP看，要是社区大夫觉得问题比较严重，就转介给医院的专科大夫，作进一步的诊治。当然，社区大夫觉得有把握治疗地，就在社区诊所解决问题。
问：无论看社区大夫、急诊、还是专科大夫，都是免费的吗？
答：可以都是免费的。就是说，在英国无论你是穷是富，无论到社区看GP、挂急诊、还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。
问：你们是说，英国政府用税收为全民提供医疗保健服务？
答：差不多是吧，正式名称叫“国民健保制度”（National Health Service，简称NHS）。这个NHS既然叫“国民健保”，就是政府用库房的资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士薪水等等。
问：药费也全包吗？
答：英国实行“医药分家”，NHS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，也由NHS支付。为防止类似过去国内公费医疗乱开药的问题，由NHS负担的药费部分，患者也要付一点，比如每种药付几英镑之类。
问：1989年5月我在英国小住过一段时间，知道外国人、包括世界银行雇员这样的高收入者，短期在英国出差，看病也不用掏一分钱。现在英国还是那样慷慨吗？
答：过去不清楚，现在不是了。我们来了以后就是这样的：除非你来自英国的“医疗互惠国”（with reciprocal health agreements），或者你是来英修习课程6个月以上的外国学生及其眷属，其他外国人在英不能享受NHS，而必须购买专门的医疗保险。当然，急诊是可以免费的。去年接待过国内的同胞，在英国有点感冒就想打点滴，自作主张打急救电话，结果救护车来了发现人还都站在那里。英国医护人员挺好的，说你还站得好好的怎么可以看急诊呢，快躺下！躺下到了医院，治疗就免费。
问：这样看，NHS覆盖了全部本国居民和外国正式学生的医疗健康保障，再加所有在英人士可能的急诊费用，就是不全包药费，加到一起也不是小数目。一共要花多少钱？
答：每年都有报告。记得2002－03年度NHS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NHS开支15900元——笔者注），占当年英国GDP的7.7%。这几年NHS开支每年都在涨，根据工党政府的“10年改善计划”，到2007－08年度NHS要增加到900亿英镑，占GDP9.4%。所以英国国内政策的头号问题，永远就是NHS，加开支还是减少，每次大选吵得混天黑地。
问：但是对英国百姓而言，反正看病不要自己花钱，对不对？
答：也不完全。以我为例（说话的是一位在英国大学任教多年的华裔教授），全家都可以免费享受NHS，但我还是每月花100英镑，为自己和太太买商业性医疗保险。
问：不是可以免费看病吗，为什么还要自掏腰包？
答：也许正因为免费，NHS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间太长了，你怕耽误，就自费另买一份保险。还有一种情况，社区大夫认为你的病不需要转介，而你不放心，想及时找更好的专科医生看。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家彼此竞争，服务不错，价格也不算太贵，所以不但伦敦城（金融业）和企业界的高收入层选用，不少教授、中学老师、秘书等中产家庭也选用。反正品种多，你可以按自己情况选合适的。
问：买了商业医疗保险，到哪里看病？和美国一样，要到保险公司指定的医院和医生那里求诊吗？
答：差不多，商业医疗保险指定一批私立医院和私家开业医生，为客户服务。但是英国有一点非常特别，就是她的NHS系统里的许多医生和医院，也都被商业医疗保险选中，签有服务合同，为保险公司的客户提供医疗保健服务。
问：噢，一身二任呀！你们是说，一个政府出资的NHS医生或医院，也可以与商业保险公司定约，有偿为购买保险的患者看病？
答：是的。这个面还不小：差不多所有好一点的NHS医生，都进入商业医疗保险的医师名单；有的还为好几家保险公司服务。这就带来一个有趣的现象：同一个医生，既是NHS大夫，也是商业医疗保险的大夫——完全取决于患者以什么身份去约见他：以可以免费享受国民健保权利的英国居民身份呢，还是购买了商业保险的客户。我自己就有这样的经验（讲此话地是一位在伦敦城上班的英国人），“在同一地点约见同一位医生”，只不过第一次是用NHS卡约，第二次是用医疗保险卡约。
问：你可以免费用NHS身份求诊这位医生，为什么还要花钱买了保险再见同一个医生？
答：第一次用NHS身份约见这位医生，足足等了4个月。第二次以保险客户身份，打电话的第二天就排上了！四个月并不是最长的。在有的地方、看有的疾病，NHS要等更长的时间。（一位同学念出他们学校关于NHS的说明，“从家庭医生转珍到专科医师，等候的时间可以长至12到18个月”；她的评论也有意思：人家是真的排队，谁也不例外，HNS大夫的老子来，也照样要排队）。你要是觉得等不起，就出一个保险价吧。当然还有医生质量问题，因为NHS给付的薪水不高，英国不少医生、护士外移他国开业，结果英国便从印度、巴基斯坦、阿尔及利亚等前英联邦国家，大量引进前英国人开设的医护学校的毕业生到英开业，使得NHS一部分医师的质量不那么高。
问：同一个NHS医生承担着公、私两种职能，会不会角色冲突？
答：总有一点。BBC有过一个调查，NHS大夫的75％时间为NHS病人看病，25％为私人保险病号服务；但是收入方面，正好倒过来：NHS医生的75％收入来自商业保险的给付，25％来自NHS薪水。不过，她的体制也有公、私互补的另外一面，就是好的医生护士，可以从商业保险那里得到追加收入，弥补NHS系统相对比较低的收入。更重要的是，作为一个大夫，要不是在NHS里服务好、医术高，商业医疗保险也不会来选你——这也就激励刚出道的医师努力工作。当然，英国还有一套管制办法，防止严重的利益冲突。
问：有意思，政府全包，私人还是愿意自费看病。这部分非NHS的医疗有多大？
答：伦敦城和大企业都是公司和雇员共同购买商业医疗保险；大学、中学教职工看自愿，我们前后左右不少都有；政府雇员也有买的，但人数好像不多；学生年轻，而且大学医院一般比较好，所以几乎没有人买。（经查，2002－03年度全英私人医疗健保开支占GDP的1.2％，换算下来约占全部医疗开支的15％——笔者）。英国私人医院也不少，一个统计资料说，NHS有93家医院，大的商业医保如BUPA系统，也有34家医院，BMI系统有44家医院；全英私人医院共有11,200张床位。
问：就是说，英国在体制上由政府用税收资源为全民提供医疗保健，但由于NHS的排队和大夫质量等因素，部分居民还是自费购买了公费以外的医疗服务。所以在事实上，英国医疗体制并不是政府和公立包办，而仍然是公、私医疗组织和机制并存、合作与竞争？
答：是这的。至于未来的变化，英国改革NHS的呼声也很高，国内千万不要急不择食地搬一个自以为是的“英国医疗体制”回家，过不了两天发现人家又改了。
天下没有免费的医疗
刚去世的弗里德曼生前说过，经济学概括起来只有一条，那就是“天下没有免费的午餐”。像这位大师讲过的其他话语一样，这句弗氏格言也很容易被看成“极端的教义”。世界上免费的事情不是天天都有、花样不断吗，怎么就断言，there is no such thing of free lunch！
这听来有理的反诘，正如有人看到日出东方又日落西山，不免对哥白尼心中生疑：明明太阳围着地球转嘛，“日心说”何理之有？这就带给天文学家一点麻烦，他们要说明，为什么其实是地球围着太阳转，但看起来却是太阳围着地球转。经济学家的工作也麻烦，他们要说明，为什么本来没有免费午餐这回事，但是在市场里和社会上却常有免费的商品和服务。
以医疗为例吧。舆论说，中国人看病的开支当中，自费比例甚高，因此被国际权威机构排名为全球第一百几十名，很落后就是了（其实2005年中国人均国民收入在全球180个国家和地区中，排名也不过第110名）。既然自费看病代表了落后，那就不妨向先进的方向瞧一瞧。果不其然，先进之邦国民医疗的自费比例很低，而其中的表表者，即所谓“英国医疗模式”，干脆就是全体国民享受免费医疗！
真有全民免费享受医疗服务这回事吗？两周前本专栏发表的“英国医疗体制问答录”，提供了一点信息。本来是自己求教在英友人的一个笔记，为进一步研究作准备的。可是看到离谱的言论越来越多，于是决定发表，希望激发对模式化思维——特别是以讹传讹的模式化——的反省。至于还有待查证的部分，比我更懂英国医疗制度实情的读者应该不吝指教。
话说英国的国民健康服务体系（NHS）设立之初，的确规定全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外，其余一切医疗由国家免费提供，病人只需付处方费，而产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故造成的病人、战争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭，连处方费也全免。这部法律在英国是执行了的，而且虽然有变，但直到今天还在执行。“问答录”查证，2002－03年度NHS占英国人医疗健康总开支的85％，私人自付占15％——我们知道，所有英国人到今天仍然有权享受免费医疗服务，那自费部分不过是部分公民“自愿放弃免费医疗权”的结果。
看病无须患者个人掏腰包，不是免费医疗又是什么？分明是比午餐大得多的开销，我们是不是不可以说，世界上也许没有免费的午餐，但确有免费的医疗？我们分几点来讨论吧。
第一点，不少英国人享受的“免费医疗”，其实是由他们自己缴纳的社会保障税支付的——其实是自费，只不过他们先向政府交费、再由政府向医生和医院付费而已。第二点，对于缴纳社会保障税的数额，不足以支付所享受的免费医疗开支数额的人而言，是不是得到了部分免费医疗？也不一定，因为那个差额，可能是由他们所缴的其他税款支付的。第三点，总税收（包括社会保障税）缴得少于其享受的国家医疗服务的那部分公民，他们享受的是其他多缴税公民提供的福利补贴。第四，与上一点相似，完全不缴税而享受国家免费医疗的国民，他们得到了其他纳税公民的福利资助。结论是，在任何一种情况下，医疗开支都是由享受人自己或其他公民缴纳的税金在支付——天下本没有免费的医疗。
不耐烦的朋友要说了，何必罗嗦，我们当然知道羊毛出在羊身上，免费之“费”总是有人在付帐。可是全体国民付出一笔医疗总基金，然后以“免费”的形式让全体国民享用，不是很好吗？经由这样一个简单的形式变换，医疗领域的种种弊端岂不就消失了吗？医生和医院再也不也无从逐利、从此安心公益性的救死扶伤；病人不论贫富，皆无须为医疗健康而担心支付压力，再不至于因病变贫，更不会出现令人忍无可忍的“无钱求医无门”；政府也因此得到解脱，不再纠缠于和逐利成性的药品制造商、医生、医院无穷无尽的“监管战争”——只要一个“全覆盖”的免费医疗体制，一切都会美好起来！
是的，本来不免费的事情一旦采用了免费的形式，总会给个人和国家带来某些好处。在某些限制条件下，“免费制”的好处是如此巨大，以至于它不但成为一代代先知们构造理想社会的原材料，而且成为动员群众、变革社会的伟大纲领。可是，如果人们因此就看不到免费制的毛病和缺陷，尤其是不顾历史经验已经显示出来的教训，放弃利弊分析，把“本不免费、但以免费形式处理”的范围慷慨地扩大到实际条件所难以承受的范围之外，那么上个世纪种种以“美妙的期待”开张、以“普遍的失望”告终的社会实验，也许可能在未来重演。
要害的问题只有一个，本不免费的服务一旦采用免费的形式，此“费”就再也不等同于彼“费”。还看英国，这个号称世界上第一个福利国家，1951年全部社会福利开支不到21亿英镑；而到2002－03年度，仅NHS开支就达680亿英镑；而根据政府已经承诺的开支水平，2008年全英NHS开支要占GDP的9.4%。无论怎样算，“免费医疗”开支的增长都要比人口、物价和GDP增长快许多。是不是英国医保的质量提升了？看看“问答录”的记载，那些“自愿”不享受NHS而自掏腰包买商业医疗保险英国人，主要就是NHS的服务质量低得令人难以忍受。
原来，付费与“免费”之间，人的行为发生了变化。理解这一点应该不困难，我们不妨问问自己，为什么吃自助餐的食量通常要大一点？那还是自己掏钱的——仅仅不过计费的方式有点变换而已。倘若朋友掏钱请吃自助餐，你我食量如何？倘若朋友用可报销的公款请吃，食量又如何？倘若公费请客的范围慷慨地扩大到减肥开支、可能引发的胃部不适和疾病的治疗，更扩大到吃一次自助餐一切终身有保——你我的食量又如何？
是的，依凭国家强制税收的“普惠制”，不能不大大刺激人们对医疗服务的需求量。这里，需求首先是人的欲望，可又无时不受到“由谁付费”的限制。自己付费，横竖要受自己收入的限制。别人付费吗？当然受别人收入的限制。至于国家付费，由于可以强制全民缴税（包括社保税），可以最大限度地抽肥补瘦，还可以滥发钞票，因此不言而喻，凡国家埋单的需求，通常总容易被刺激达到最大量。
可是在另外一面，国家免费埋单的体制，又做不到无限动员供给来满足需求。是的，NHS制度下的英国医生和医院，固然没了盈利的动机。可是，要不要他们努力工作呢？很不幸，“免费制”再次遭到“天下没有免费午餐”的纠缠。当国家动员的财力跟不上免费需求的膨胀时，英国医生率先感受到工作时间长、任务重、而报酬却越来越没有市场竞争力。结果，英国医生开始行动：减少努力的给付，并且向英国政府以外的其他雇主那里打主意。1960年代，三分之一在英国受过医学训练的医生流动到美国和其他国家，而英国为了对付医生供给不足，从印度、巴基斯坦等原英联邦国家“进口”医疗人才——这是“问答录”介绍过的。
英国病人也很快感受到了。缴纳社保税和其他税种的公民，普遍抱怨纳税越来越多、而得到的服务越来越差。没纳税的人当然不能做同样的抱怨，但是他们不得不面对NHS系统越来越长的等待时间。我看到的一副统计图显示，随着NHS开支占GDP比例的升高，排队候医的队伍却越来越长。两年前的资料，全英NHS的急诊等候时间平均为2小时，常规门诊预约为6个月，而住院手术为18个月。最夸张的媒体故事是，一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知，而她预约的时间是在20年前！
结果就是，从大门赶出去的“市场原则”又从窗口里溜了回来。越来越多的英国人在国家全包的医疗体制下，自愿购买不免费的医疗服务。私人医生、私人医院、私人购买的商业医疗保险重新出现在英国社会。更具有反讽意义的，是不免费的市场准则深入到免费的NHS系统。“问答录”记下了：被商业保险选中的技术高明的NHS医生，坐在公立医院里为自费病人看病！这部分一身两任的大夫，服务于免费体制的时间比重是75％，但收入的75％却可能来自不免费的病人。
结论是，天下看来免费的医疗，其实都不是免费的。
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